Aanvraagformulier voor bijkomende LUKOIL tankkaarten

U hebt bijkomende kaarten nodig voor uw medewerkers?

Vul het onderstaande formulier volledig in en duid aan hoeveel bijkomende kaarten u wenst. Vergeet ook niet de facuratieoptie aan te vinken alsook uw brandstofkeuze. Wij bezorgen u dan zo snel mogelijk uw bijkomende kaarten.

OPGELET! Gelieve alle velden in te vullen. Dank u.



Mr   Mevr   Mej
Naam contactpersoon Voornaam contactpersoon
Bedrijfsnaam BTW-nummer

(Vrije beroepen, gelieve 111 111 111 in te vullen)
Straat Nr Bus Postcode Gemeente
Telefoon Klantennummer
Aantal bijkomende kaarten
Andrere brandstoffen:       Andrere Diesel:  

Gelieve uw facturatie-optie aan te duiden:
 Optie A
       Ingave geheime code. U ontvangt een chronologisch overzicht van alle transacties.
 Optie B
       Ingave geheime code en kilometerstand. U wordt tevens ingelicht over het gemiddeld verbruik per 100 km per voertuig.
 Optie C
       Ingave geheime code, kilometerstand en referentienummer voertuigen. U kan genieten van alle diensten die gekoppeld
       zijn aan optie B met daarenboven een uitsplitsing van de tankbeurten per voertuig.