Formulaire de demande de cartes carburant additionnelles

Vous désirez plus de cartes pour vos collaborateurs?

Remplissez le formulaire ci-dessous et indiquez combien de cartes supplémentaires vous désirez. N'oubliez pas de choisir l'option pour la facturation et le choix de carburant. Nous nous occupons de votre demande dans les plus brefs délais.

ATTENTION ! Merci de compléter tous les champs du formulaire.



Mr   Mme   Mlle
Nom de la personne de contact Prénom de la personne de contact
Nom de l'entreprise Numéro de TVA

(Professions libérales, veuillez indiquer 111 111 111)
Rue Boîte Code postal Commune
Téléphone Numéro de client
Nombre de cartes carburant additionelles
Tous carburants :       Diesel :  

Option de facturation :
 Option A
       Introduction code secret. Vous recevez un aperçu chronologique des opérations effectuées avec vos cartes.
 Option B
       Introduction code secret et kilométrage. Vous êtes egalement informé de la consommation moyenne
       aux 100 km par véhicule.
 Option C
       Introduction code secret, kilométrage et numéro de référence véhicule. Vous bénéficierez des services
       liés à l'option B, plus une ventilation des prises de carburant par véhicule.